JAMA：血糖异常和糖尿病化疗指南提要

2015 年 10 年初，旧金山防止服务项目公安部（USPSTF）发行了新的的高心率极度和高心率的肾结石手册，普林斯顿大学的 Cifu 教授对该手册开展了简略说明，于 2016 年 2 年初发表于 JAMA 杂志。

手册名称：高心率极度和高心率的肾结石

发行者：旧金山防止服务项目公安部（USPSTF）

发行时间：2015 年 10 年初

旧版本发行时间：2008 年

适用几位人：40~70 岁两者之间的超载或成年人几位人

手册的主要建言

应该每隔 3 年开展高心率肾结石。换用血浆铁离子（HBA1c）、空腹高心率或口服糖耐量试验中作为肾结石暴力手段。

对于有高心率家族史，既往染上妊娠期高心率或多囊卵巢症候群，或少数外籍人士的几位人，建言尽早开始肾结石，或当 BMI 处于较低许度就开始肾结石。肾结石中所发现的空腹高心率极度（IFG）、糖耐量受损（IGT）或 2 标准型高心率病症应该获得或建言实施更更进一步举动插手放射治疗，提升病症的甜食，提高青年运动许度（以上所有建言事实等级：B 级）。

手册针对的诊疗问题

高心率前期包含 IFG、IGT 和血浆铁离子升高。

在高心率前期病症中所 2 标准型高心率发病率很高，每年新的病症 2 标准型高心率 35.5-70.4 由此可知/1000 名高心率前期病症。2014 年，旧金山 20 岁以上成年人有 9.3% 忧郁症 2 标准型高心率，其中所 36.4% 的病由此可知未获得就医。由于高心率后期常患儿，疾病病症通常会被延迟 4~8 年。

高心率极度和 2 标准型高心率过去可以通过完善的检查开展肾结石。2 标准型高心率是心肌不全、非创伤性下肢切除、耳聋、冠心病、中所风、周围血管炎症、痴呆和抑郁等肝硬化的高危几位人。降糖放射治疗包含贫困方式提升、抑制剂放射治疗和手术。

手册依据的循证外科事实

2015 年手册是对 2008 年 USPSTF 手册中所有关高心率极度和 2 标准型高心率肾结石部分的更新的。在 2008 年，USPSTF 建言患儿高心率症状的成年人（即心率＞135/80 mmHg）应该开展高心率肾结石（B 级建言）。

新的手册在回顾总结先前 USPSTF 科学研究的新的，从 Cochrane 诊疗相符合试验中资料库、Cochrane 系统设计评价资料库和旧金山外科检索（MEDLINE 2007 年-2014 年 10 年初）得来参考资料，分析几位人开展高心率前期或高心率肾结石、插手高心率极度、放射治疗 IFG 或 IGT 的权衡关系。USPSTF 也调查了在各有不同几位人中所开展肾结石和插手的关联，并列举了同时放射治疗其他心血管致命诱因的权衡（如成年高心率病症服用药物，更更进一步或标准降糖放射治疗、电枢和降脂）。

与手册相关的权衡关系

没有人事实显示高心率肾结石需要减小诊疗三站暴力事件发生，事实上甚至有一些事实发现肾结石高心率并不一定能缩减诊疗三站暴力事件。

有 2 项试验中将病症随机可分高心率肾结石两组和非肾结石两组，比较两两组的出生率并无关联。曾有假设认为对肾结石出高心率极度的超载或成年人母体同时开展贫困方式插手将有益于加速或防止高心率发病，有 16 个诊疗试验中结果证明，对 IFG 或 IGT 病症开展放射治疗需要加速或防止高心率的进展。其中所有效的放射治疗包含：贫困方式插手；抑制剂放射治疗：二甲双胍协同西蒙列酮，硝基烷二衍生物，α 酰止痛药。

但是绝大多数试验中结果显示，对肾结石中所发现的后期高心率、IFG、IGT 开展抑制剂插手或协同贫困方式提升，全因出生率或冠心病出生率并无非常大下降。并不需要请注意，其中所 1 项随访时间长达 23 年的试验中确实发现，插手贫困方式 6 年减小了全因出生率和冠心病出生率。

高心率极度肾结石唯一的根本原因就是招致焦虑，但持续时间并不一定长（6 周）。其余潜在的损害包含高心率前期肾结石阳性的病症使用抑制剂放射治疗助长的过敏反应。

讨论

这篇 USPSTF 新的手册认真、全面分析了得来到的事实。这些手册与 USPSTF 在此之后发行的 2 个更更进一步举动插手的手册建言赞同：2012 年手册建言肾结石成年人者，并对成年人者获得更更进一步举动插手， 2014 年手册建言对超载或成年人、同时存在 1 项冠心病致命诱因的几位人开展更更进一步举动插手。败诉手册反复强调举动插手在风湿热进展过许中所充分发挥的不可或缺作用，认为通过提升贫困方式可以提升诊疗结局。

手册的实行受到卫生报销和更更进一步举动插手必要性的限制。2011 年 Medicare Parts A 和 B 部分覆盖了对成年人者更更进一步举动放射治疗的卫生费。从社会都是，这项插手放射治疗不仅势在必行，而且还或许节约成本，但各不相同旅途成本，会话次数和会话插手的必要性。从卫生系统设计视角来看，15 分钟会面的卫生价格高得多（约为 25 美元），但不明确诊所究竟适当提供更更进一步举动放射治疗服务项目。更更进一步举动健康服务项目或许局限大标准型卫生保健中所心。

迄今关于肾结石高心率前期和高心率的诊疗讨价还价事实甚少。因为迄今多数科学研究都只开展了短期随访，而从开始更更进一步降糖放射治疗到提升微血管肝硬化的诊疗三站或许并不需要十年，到冠心病结局或出生率的诊疗三站或许并不需要 20 年。即使辨别到诊疗三站的提升，也并不需要十分相当可观的肾结石几位人。

USPSTF 手册推荐的肾结石年岁比旧金山高心率协会（ADA）手册推荐的年岁（40-45 岁）稍稍几位，并有停止肾结石的年岁，而这一点 ADA 和旧金山诊疗内分泌医师学会（AACE）均未就其因为 ADA 和 AACE 的肾结石手册都是基于诊疗致命诱因而制定，并不一定是基于年岁。

早先科学研究

并不需要更进一步科学研究大规模几位人肾结石高心率极度对诊疗结局（如出生率）的影响。高心率本身为风湿热许，并不需要缩短随访时间。按照年岁、男性、汉民族或种族分界几位人，分别科学研究。同样是老年人和少数外籍人士由于高心率负担不平衡，可以从后期肾结石和缩短肾结石间隔中所讨价还价。另外，还并不需要科学研究各有不同几位人的高心率极度肾结石的起始年岁和肾结石阈值。

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撰稿人： 张开平