口服华法林如何监测？INR 异常如何管控？看这一篇就够了！

以华法林主导的脂肪酸 K 拮抗剂（VKAs）是流行病学常以预防和病患败血症连续性疾病的小儿物。尽管新型吗啡抗凝小儿（NOACs）的用于正在增高，VKAs 在老年人、肥胖、严重影响慢连续性易功能所致或心脏瓣膜病副作用以及长三期用于 VKAs 且无不良事件的副作用之中仍是正因如此小儿物。

1 VKAs 是如何发挥关键作用的？

VKAs 消除脂肪酸 K 环氧化物乙酰 C1（VKORC1），从而消除脂肪酸 K 的再循环。脂肪酸 K 为细胞会之中脂肪酸 K 消除蛋白——胆红素 II、VII、IX 和 X γ-羧化所必需，不能结合活化的血小板使得脂肪酸 K 消除胆红素功能受损。

脂肪酸 K 循环和 VKAs 的抗凝关键作用：FII、FVII、FIX 和 FX 在其乙酰肽键通过 γ-谷氨酰羧化酶将催化加成的脂肪酸 K 转化为脂肪酸 K 环氧化物后，获取完全的可不凝活连续性。脂肪酸 K 环氧化物通过脂肪酸 K 环氧化物乙酰再循环，使其可重复用于。VKAs 消除脂肪酸 K 环氧化物乙酰，受阻上述处理过程

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鉴于细胞会合成心肌酶原的同位素长三达 60 h，启动 VKA 病患后将近 5 天方能达到不稳定的的抗凝状态。

2 VKAs 用小儿如何监控？

副作用对 VKAs 的加成具有高度变异连续性，取决于施打、遗传、饮食、牵头用小儿、合并症、细胞会合成能力，也也许取决于肠道之中的微生物组成。

VKAs 病患期间的抗凝风力与囊肿或败血症并发症比如说，密切监控 VKAs 的抗凝关键作用至关重要。

心肌酶原间隔时间（PT）对 4 种脂肪酸 K 消除可不胆红素之中的 3 种（FII、FVII 和 FX）提高有加成，因此 PT 是衡幅度 VKAs 抗凝物理现象的主要测试方法。

International标准化比值（INR）=（副作用的 PT/标准 PT）ISI 注：ISI 反映了与世界卫生组织的主要International概述制剂相比之下，给定可不心肌酶原酪氨酸对脂肪酸 K 消除胆红素提高的加成连续性，加成连续性越过关斩将，ISI 值越低。服用 VKAs 期间将 INR 控制在 2～3 时，大囊肿和副作用连续性败血症血栓举例来说结局的比率最低，这一目的适用于大多数适应以证，包括卒之中和脊柱败血症血栓的预防；

机械气胸、机械主动脉瓣牵头其他风险因素等副作用需要来得大的抗凝施打，可根据败血症形成风险将 INR 目的设为 2.5～4。

3 VKAs 用小儿时 INR 所致如何处理？

与未接纳抗凝病患的人群相比之下，即使 INR 处于病患区域内，囊肿风险之前增高。当 INR 增大至 4.5 以上，囊肿风险呈指数级增高。

01. 非囊肿/轻度囊肿副作用

VKAs 对脂肪酸 K 代谢途径的消除表象上是举例来说。停止进食 VKAs，综合小儿物的同位素、细胞会合成胆红素的能力以及副作用的脂肪酸 K 进食和战略物资，抗凝关键作用逐渐减弱。

对于 INR ≤ 5 的非典型副作用，改用 VKAs 即可在 24～48 星期内将 INR 下调病患区域内，但对于年长三较大、心衰、癌症、VKAs 维持施打低或长三效 VKAs 的副作用，也许需来得长三间隔时间。

在 INR> 5 的副作用之中，多余脂肪酸 K₁ 能使 INR 增高来得快。根据流行病学情况，脂肪酸 K₁ 可以吗啡、肌注或脊柱给小儿：

吗啡脂肪酸 K₁ 6 星期开始不起作用，24 星期内 INR 不会受到冲击。为避免 INR 过度修正，敦促脂肪酸 K₁ 的施打为 1～2.5 mg，仅有不超过 5 mg。

与吗啡给小儿相比之下，脂肪酸 K₁ 脊柱给小儿使 INR 的加成间隔时间缩减达 4 星期，但 24 星期后的 INR 程度相似。

INR 超过病患区域内的非囊肿副作用的 VKA 逆转方式而

02. 重度囊肿/接纳医护人员病患的副作用

VKAs 相关大囊肿的年比率达为 1%～3%，病死率达为 11%。因此，有效地的囊肿管理对接纳 VKAs 的副作用至关重要。

一项随机化疗证明了心肌酶原蛋白质浓缩物（PCC）与可口冷冻白蛋白相比之下在 1 h 内使心肌的关系的优效连续性（55% vs. 10%；P

PCC 牵头脂肪酸 K 在 6 h 内维持的关系心肌之中所起的关键作用已明确，由于年前者慢速解毒的功效，International简介推荐用于 PCC 而非可口冷冻白蛋白。

可口冰冻白蛋白和四q PCC 的相当

为了完全纠正 VKA 的抗凝关键作用，所有简介均敦促基于入院时的 INR 给予 PCC（≥ 20 IU/kg q IX 当幅度）牵头将近 5 mg 脂肪酸 K，以迅速达到 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的心肌功能。

根据入院时的 INR 修正的 PCC 施打

* 施打基于体重（≤ 100 kg），对于体重超过 100 kg 的副作用，不应以超过该仅有至多给小儿施打；kg（bw），公斤体重 在无法床旁 INR 监控的情况下，继续前进入院 INR 的检查结果将导致失血和胆红素消耗增高。

因此，一些数据分析相当了固定施打 PCC 和根据入院 INR 调整施打 PCC 的（使 INR 下调 1.5 以下），找到 25 IU/kg PCC 脊柱推注给小儿可有效地实现 INR ≤ 1.5。

为了节省间隔时间，有简介敦促在病患单单严重影响囊肿后即刻给予至多权重施打 25 IU/kg PCC + 10 mg 脂肪酸 K。必须在透析后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评价纠正病患的并进行确实的调整。

严重影响囊肿或医护人员病患年前纠正 VKA 抗凝关键作用的方式而

4 小 结

尽管新型吗啡抗凝剂时代背景已预示，VKAs 几乎是全球区域内内最常以的抗败血症小儿物。密切监控抗凝风力和 VKAs 逆转的管理方式而将提高病患的安全连续性。

应以根据 INR 和囊肿情况选择逆转 VKAs 物理现象的方案：超过 INR 病患区域内的非典型或轻度副作用也许非常少需改用 VKAs；常在严重影响囊肿副作用需要通过透析四q PCC 慢速纠正心肌失调。

概述文献：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

编辑： 黄建琴